Cuidados intensivos cardíacos em Portugal: Que futuro?

Pedro Monteiro, Professor Auxiliar de Cardiologia da Fmuc e Consultor de Cardiologia do Chuc.

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Desde a criação das primeiras unidades coronárias nos anos 60 do século XX, assistimos a um rápido e contínuo desenvolvimento dos cuidados intensivos cardíacos e da Cardiologia, em geral.

Antes deste marco histórico, os doentes cardiológicos estavam quase sempre na dependência da Medicina Interna e os fármacos, dispositivos e protocolos para os tratar eram, à luz de hoje, muito rudimentares. A título de exemplo, os doentes com enfarte agudo do miocárdio estavam frequentemente internados durante um mês, em repouso absoluto no leito e a revascularização era uma miragem.

Se muita coisa mudou desde então, a centralidade da Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos (UCIC) no contexto dos Serviços de Cardiologia só se tem reforçado, num processo que, seguramente, continuará a consolidar-se no futuro.

Hoje as UCICs são unidades de tratamento de doentes cardíacos críticos, dotadas de importantes recursos técnicos e humanos, sendo que estes últimos enfrentam diariamente enormes desafios.

Sendo assim, importa refletir sobre o presente das UCICs e perceber quais os caminhos a seguir para garantir a sua contínua melhoria no futuro. É este o objetivo deste artigo.

Visão estratégica

A centralidade a que há pouco nos referimos deve estar plasmada na visão estratégica de qualquer UCIC. Hoje, como no futuro, a UCIC não deve ser uma “mera” unidade coronária, mas antes o local onde se tratam todos os doentes cardíacos críticos (embora, por vezes, estes doentes possam estar segmentados por áreas terapêuticas em serviços de maior dimensão), nomeadamente aqueles que requerem isolamento, cuidados intensivos médicos e de enfermagem. Deve ainda ser o local do Serviço que dispõe dos recursos técnicos e humanos necessários ao seu tratamento e monitorização, em estreita articulação com as outras áreas da Cardiologia, incluindo o laboratório de hemodinâmica e de eletrofisiologia, a imagem cardíaca e a reabilitação.

Não menos importante, deve ser um local onde cada doente e os seus familiares e cuidadores se sintam bem, informados e cuidados, desde o momento da admissão até ao momento da alta hospitalar (encarada não como um fim, mas como o início de uma nova etapa no acompanhamento do doente e no tratamento e monitorização das suas patologias cardíacas e fatores de risco cardiovascular).

Organização

Mais do que discutir modelos de organização, importa vincar que a UCIC do futuro deverá estar centrada no doente e efetivamente ao seu serviço. Apesar de estarmos no século XXI, continua a ser demasiado frequente que os doentes e seus familiares e cuidadores se sintam isolados e abandonamos no meio de tanta ciência e técnica, de tanta nova informação e novos tratamentos. Isso interfere negativamente com o doente e seu bem-estar, comprometendo frequentemente a sua recuperação, a sua compreensão da doença, a sua adesão à terapêutica e às necessárias alterações no seu estilo de vida, independentemente da patologia que tenha sido responsável pelo seu internamento.

O sucesso de cada doente, e da UCIC como um todo, começa muito antes da admissão de cada doente. Importa ter uma boa organização dos recursos humanos e técnicos, uma boa articulação entre as equipas médicas e os restantes profissionais de saúde, importa que cada elemento da UCIC conheça detalhadamente o seu lugar e as suas competências em cada momento, particularmente em caso de emergências, que numa UCIC acontecem com demasiada frequência e geralmente não se compadecem com hesitações ou amadorismos. Devem existir checklists e procedimentos estandardizados padrão para todas as situações clínicas antecipáveis, os quais devem ser treinados, avaliados, revistos e atualizados regularmente.

Os profissionais da UCIC, médicos e não só, deverão ter diferenciação própria em cuidados intensivos, realizada preferencialmente num centro de referência internacional, e essa diferenciação deve ser atualizada com frequência, de preferência através de certificação nacional ou internacional, por forma a garantir a excelência dos cuidados prestados.

Antes da admissão de cada doente (exceto em casos emergentes), a equipa de saúde deve conhecer (e validar) o seu motivo de internamento, as suas comorbilidades e fatores de risco, a medicação habitual e aquela já administrada desde a sua admissão hospitalar, alergias, complicações prévias, procedimentos realizados (e seu resultado) e qualquer outra informação considerada relevante. Toda esta informação deve ser confirmada, incluindo junto do doente e dos seus familiares e cuidadores.

No momento da admissão na UCIC, o doente deve ser recebido pela equipa de saúde, que se deve apresentar e explicar a sua função, explicando em seguida ao doente (e/ou familiar ou cuidador) o seu diagnóstico, a razão da sua admissão na UCIC, o seu plano integrado de monitorização e tratamento, possíveis exames ou procedimentos complementares a realizar, além de, sensatamente, lhe explicar possíveis sinais de alarme e o que fazer caso eles ocorram. Deve ser dado ao doente e seus familiares e cuidadores a possibilidade de colocar dúvidas e questões, as quais deverão ser respondidas usando linguagem acessível e garantindo que a informação foi compreendida. Deve igualmente ser reforçado que o doente poderá chamar a equipa de saúde a qualquer momento, se sentir necessidade disso.

A visita médica deve ser realizada diariamente, logo ao início da manhã (e posteriormente, se necessário) e nela deve estar toda a equipa médica da UCIC disponível e ainda pelo menos um representante de cada grupo profissional da equipa de saúde, por forma de garantir a continuidade e integração de cuidados, sempre tendo em vista o benefício do doente. Idealmente esta visita diária deve ser preparada algum tempo antes pelos elementos em formação na UCIC, uma forma de melhorar a qualidade da visita e de otimizar a sua formação e progressiva independência na tomada de decisões. A interação com os doentes deve ser estimulada, a fim de transmitir segurança e esclarecer dúvidas ou questões.

No final da visita médica deverão ser estabelecidas prioridades (relativamente a exames complementares e revascularizações) e o plano de monitorização e tratamento para cada doente, articulado com os próprios e com os demais setores do Serviço e do Hospital. Um elemento da equipa médica deve funcionar como supervisor das referidas prioridades e decisões, em articulação com o resto da equipa de saúde.

Logo que esteja reunida toda a informação relevante, devem ser tomadas e comunicadas as decisões quanto a altas ou transferências, para que estas possa ser agilizadas em tempo útil, em articulação com os familiares e cuidadores de cada doente. A este respeito importa referir que, com o progressivo envelhecimento da população, tenderão a existir cada vez mais doentes sem condições para alta para o domicílio, pelo que estas situações devem ser sinalizadas e confirmadas o mais precocemente possível, dando tempo para que o doente possa ser, por exemplo, referenciado para cuidados continuados.

Na UCIC não devem existir tempos mortos, pelo que o tempo remanescente deve ser usado para reforçar a formação do doente, bem como dos seus familiares e cuidadores, sobre a sua doença, sobre os fatores de risco cardiovascular, hábitos de vida saudáveis, comportamentos de risco e educação para a saúde. Este deve ser um esforço de equipa, o que reforça a mensagem, o espírito de equipa e a qualidade da formação.

Formação

Não há boas UCICs sem bons profissionais e ninguém é um bom profissional de saúde apenas porque domina um determinado conhecimento científico e tecnológico num determinado momento. As qualidades e competências perdem-se se não forem treinadas e, dada a vastidão do conhecimento científico necessário para trabalhar numa UCIC e a sua contínua transformação, importa que toda a equipa de saúde tenha um espírito de formação contínua, quer através do esforço pessoal, quer através de ações de formação periódicas e programadas, idealmente com teste final e certificação.

A formação não deve ser encarada como coisa só para internos ou satisfeita apenas pela ida anual ao congresso nacional. Pelo contrário, a formação deve ser uma espécie de estilo de vida: cada doente pode e deve ser uma oportunidade de formação, mas a formação também deve ter um componente estruturado e verificável, que garanta que, a cada momento, cada UCIC dispõe de equipas de saúde de excelência, bem formadas e bem entrosadas e que isso se nota em cada momento e em cada doente.

Esta formação não deve ser apenas em cuidados intensivos cardíacos, mas também noutras áreas igualmente importantes, como comunicação com os doentes e com os pares, gestão de conflitos, urgências e emergências, liderança e humanismo, decisões de fim de vida, entre outras.

Paralelamente à formação, cada UCIC tem que conhecer os seus indicadores de qualidade, refletir periodicamente sobre eles, identificando oportunidades de melhoria e novos objetivos e estabelecendo planos para os atingir e manter. Neste contexto, são também importantes as reuniões de morbilidade e mortalidade, em que se discutem os casos clínicos de desfecho adverso, não para apontar culpas, mas sobretudo para identificar coisas que possam ter corrido menos bem e que possam ser melhoradas no futuro, sempre com um espírito humilde em busca da excelência.

Ainda neste contexto, a obtenção e renovação da certificação de qualidade pode e deve ser um valioso processo formativo, na medida em que os auditores, enquanto entidades independentes e não “viciadas” pela rotina da UCIC, podem identificar erros, omissões e aspetos a rever, o que é mais difícil quando somos nós próprios a tentar identificá-los.

Investigação

Sendo a UCIC o centro de qualquer Serviço de Cardiologia, deve ser encarado como um lugar de investigação por excelência, dado o manancial de dados que aí se podem colher e analisar. Falar de investigação clínica significa falar de ensaios clínicos, mas significa muito mais do que isso.

Se é verdade que a cada doente da UCIC deve ser oferecida a oportunidade de participar nos ensaios clínicos que estejam a ocorrer na sua patologia, não é menos verdade que muito mais pode ser feito na UCIC em termos de investigação, sobretudo no que respeita a  estudos da iniciativa do investigador e estudos académicos e colaborativos, passando pela atividade científica dos internos em formação e, necessariamente, pela orientação de todos os projetos de investigação à sua publicação científica, sempre que possível em revistas científicas internacionais.

Deve, pois, existir em cada UCIC um ambiente que facilite e estimule a investigação: visitas clínicas participadas e interativas, com adequada profundidade científica, um espírito de saudável curiosidade e estímulo da diferença, uma verdadeira orientação científica de todos os elementos em formação, a realização periódica de reuniões científicas internas e a participação ativa nas reuniões de serviço, a promoção periódica de reuniões de definição e acompanhamento de projetos científicos, a inclusão dos elementos em formação nas equipas de investigação, a promoção de reuniões científicas com convidados externos, a discussão regular dos últimos ensaios clínicos e recomendações científicas.

Como atrás foi dito, nenhum projeto deve ser considerado concluído sem a respetiva publicação, facto que deve ser estimulado nas UCICs relativamente a todos os seus elementos.

Por último, mas não menos importante, para fazer investigação há que ter tempo e condições para investigar e as direções de serviço e as coordenações da UCIC devem garantir isso mesmo, sob pena de se assistir a uma deterioração da qualidade dos seus elementos, do seu trabalho e dos seus indicadores.

Relação com outras áreas da Cardiologia

A centralidade da UCIC deve significar uma intensa e frutuosa interação com todos os demais setores do Serviço, não numa postura de superioridade, mas de saudável colaboração. Tratar diariamente de doentes críticos requer uma excelente articulação com os laboratórios de hemodinâmica e eletrofisiologia, com a imagem cardíaca, com a reabilitação cardíaca, com as enfermarias, com a eletrocardiografia, com todos os setores do serviço.

Para garantir e aprimorar essa articulação, devem ser realizadas reuniões periódicas com cada setor, a fim de melhorar a comunicação, avaliar o que corre bem e o que pode correr melhor, identificar necessidades de formação e oportunidades de investigação e publicação científica.

Caso seja considerado necessário e oportuno, pode inclusivamente convidar-se um elemento desses setores a estar presente em algumas visitas médicas e convidar esses setores para algumas reuniões internas, sejam elas clínicas ou científicas.

Deve igualmente promover-se a partilha de informação com esses setores, por exemplo em termos dos indicadores de qualidade da UCIC, a fim de identificar oportunidades de melhoria.

Por último, deve ser sempre reiterado a cada um desses setores que a UCIC também é deles, abrindo a UCIC ao Serviço e garantindo que a UCIC está sempre disponível para receber os seus doentes críticos e para colaborar em ações de formação, projetos de investigação ou qualquer outro tema por eles considerado relevante.

Relação com outras especialidades afins

Falar de um doente cardíaco crítico é, muitas vezes, falar de um doente que requer cirurgia cardíaca, hemodiálise, ventilação mecânica, assistência ventricular ou antibioterapia agressiva.

Tal significa que, mesmo o melhor elemento clínico de cada UCIC não consegue dominar na perfeição o conhecimento científico e tecnológico para lidar com muitos aspetos do seu doente crítico. Se é habitualmente verdade que o melhor lugar para o doente cardíaco crítico é a UCIC, não é menos verdade que muitos dos doentes da UCIC vão requerer a ajuda de diversas especialidades.

Sendo assim, importa que a UCIC promova um bom relacionamento e uma boa articulação com todos os demais serviços, preferencialmente através da definição de um interlocutor em cada serviço com quem possa ser feita essa articulação, não apenas em termos dos cuidados cínicos, mas também em termos de formação e investigação.

Em vez de uma postura adversativa e competitiva, em que os doentes são disputados ou empurrados entre especialidades, deve existir uma lógica colaborativa, tendo sempre em conta o superior interesse do doente.

Para além da definição de interlocutores privilegiados por especialidade, é útil promover a criação e implementação conjunta de protocolos de atuação e referenciação em todas as situações clínicas consideradas pertinentes, por forma a que, quando tal situação ocorre, todos saibam exatamente o que fazer.

Importa também apostar na formação conjunta e no desenvolvimento de projetos de investigação e publicações científicas multidisciplinares, como forma de estimular a colaboração entre pares, a articulação entre equipas e o desenvolvimento do conhecimento científico e tecnológico em áreas de interesse comum, o que inevitavelmente se irá repercutir em melhores cuidados prestados aos doentes.

Como facilmente se compreende, tudo o que atrás foi dito se aplica também à colaboração com outros serviços de cardiologia (e respetivas UCICs) e com outros hospitais, sobretudo aqueles com os quais existam particulares afinidades, sejam elas científicas ou decorrentes do facto de pertencerem à mesma rede de referenciação.

Desafios presentes e futuros

Num contexto de doentes cada vez mais idosos e complexos, recursos cada vez mais escassos, complexidade científica crescente e tempo limitado, pode parecer que criar e manter uma UCIC de elevada qualidade é uma tarefa cada vez mais impossível. Não é essa a minha opinião.

Se as dificuldades são inegáveis, as respostas podem por vezes ser bastante simples.

Um dos aspectos essenciais diz respeito à pessoa humana. Uma UCIC contém em cada momento doentes familiares, cuidadores e um número relevante de profissionais de saúde. Importa perceber que cada uma destas pessoas tem medos, dúvidas, ambições, direitos e deveres que frequentemente são ignorados ou secundarizados.

Sendo assim, um dos desafios é colocar sempre o doente em primeiro lugar; isso não significa apenas cuidar, significa também e sobretudo ouvir, compreender, educar, motivar, respeitar, sobretudo quando é um doente mais difícil, mais frágil, menos empático, mais complicado, mais desafiante. Sempre que ganharmos o doente, os seus familiares e cuidadores, tudo fica mais fácil. Aqui ganhar não significa derrotar, antes cativar, no estrito respeito da individualidade de cada um.

Um segundo aspecto importante são os profissionais de saúde, pois sem eles não há UCIC. Como estão os nossos profissionais? Como pode atingir-se a excelência se os profissionais estão cansados, desmotivados, confusos quanto às suas funções e aos objetivos a cumprir. Vemos com demasiada frequência os profissionais a lutar uns contra os outros, superiores “contra” subordinados, médicos “contra” enfermeiros, especialistas “contra” internos, e assim por diante. Ser equipa significa ter o sentido do outro, preocupar-se com o outro, incluir o outro nas discussões e tomadas de decisão. Implica também reconhecer que somos todos diferentes, que cada um pode ter o seu tempo e o seu ritmo. Se queremos que a UCIC seja uma orquestra afinada, cada um tem que estar no lugar certo, tem que existir coordenação entre todos, no respeito de todos e o “maestro” desta vasta equipa tem que ter o respeito e a consideração dis demais, não por ser “o chefe”, mas por ser a pessoa certa para coordenar a equipa, respeitado e motivando todos, dando sempre o exemplo e estando sempre atento à todos.

O terceiro desafio é o do desenvolvimento pessoal. Cada elemento da UCIC tem que ter espaço para melhorar e progredir, tempo para formação e investigação (que não são “imposições”, antes oportunidades de crescimento e realização pessoal), oportunidade de emitir a sua opinião quanto à assuntos relevantes, sentindo que a sua opinião foi valorizada, mesmo que não seja a opinião implementada.

O quarto desafio é o das prioridades. Nunca se pode ter tudo ou fazer tudo; sendo assim, ou se segue pelo caminho do conflito e frustração permanente ou se definem colectivamente prioridades e se traça o caminho para conseguir esses objetivos. Priorizar não significa abdicar ou ficar sempre contente, mesmo com resultados insatisfatórios. Não, um elemento da UCIC deve ser por natureza um inconformado, lutando de forma inteligente e determinada por tudo aquilo que considera importante, sobretudo no que respeita aos seus doentes. Mas para essa luta ser eficaz significa trabalhar em equipa, definir objetivos, refletir perante os fracassos ou imperfeições e depois retomar a busca incessante no cuidar, no formar, no investigar.

Um quinto desafio é preparar e antecipar o futuro. Como queremos que seja a nossa UCIC em 2020? Que doentes estaremos a tratar daqui a cinco anos? De que recursos técnicos e humanos vamos necessitar?

Uma vez mais, este desafio não é apenas para o responsável da UCIC, mas deve envolver toda a UCIC, numa reflexão inicialmente individual mas depois colectiva, com base nos indicadores atuais e nas projeções disponíveis e que deve dariam origem a um plano de ação plurianual periodicamente revisto e atualizado, por forma a corresponder às necessidades e expectativas de profissionais e doentes, sempre em estreita articulação com as outras áreas do Serviço e com os outros serviços relevantes do seu hospital.

Conclusões

Trabalhar na área dos cuidados intensivos cardíacos no século XXI é um enorme desafio, tão difícil quanto estimulante.

Em pouco mais de 60 anos passámos das unidades coronárias incipientes para unidades de tratamento de doentes cardíacos críticos com enorme complexidade técnica e científica para tratar doentes também eles cada vez mais complexos.

Muito se avançou nesta área da Cardiologia, mas nem sempre esse avanço foi integralmente colocado ao serviço do doente e muitas UCICs confrontam-se, atualmente, com enormes desafios organizativos, financeiros, técnicos e humanos.

Ao longo deste artigo tentou fazer-se um levantamento dos principais problemas e desafios de uma UCIC, bem como elencar algumas ideias para a sua otimização rumo ao futuro.

Qual o futuro da UCICs em Portugal? A resposta ainda não é clara, mas uma certeza temos: ele só será radioso se o doente cardíaco crítico for a nossa prioridade número um e se soubermos reunir os melhores recursos técnicos e humanos, utilizando bem e racionalmente os primeiros e valorizando e motivando os segundos, rumo à excelência na formação, investigação e prática clínica.