O Serviço de Neurofisiologia do Hospital de Santo António faz há 29 anos a consulta do sono e os registos de sono (noturnos, diurnos, diagnóstico e tratamento de distúrbios do sono de adultos ou crianças). De que forma é que têm procurado ser pioneiros nesta área da Medicina do Sono, em colaboração com o ICBAS na componente de ensino e investigação clínica?
António Martins Silva – Em 1996, num evento em Évora, com a Associação Portuguesa do Sono, enumeraram-se as escolas a nível europeu que tinham um ensino que, de algum modo, dava especial importância à área do sono e eram poucas, nomeadamente uma na Suíça, uma em Itália, outra em França e o ICBAS. A formação sempre foi objeto de grande discussão e, neste sentido, a APSono começou a interferir no sentido de definir um currículo para as áreas médicas e técnicas, a par da própria Ordem dos Médicos que trabalhou por uma melhor organização da Medicina do Sono. No campo da investigação, as primeiras foram feitas de forma individual e, progressivamente, começamos a isolar casos de doenças do sono com maior frequência em família e outros casos mais interessantes, como é o caso da narcolepsia.
João Ramalheira – De facto, é uma doença interessante que apresenta uma tétrada de sintomas: sonolência excessiva, cataplexia (perda súbita de tónus muscular e consequentemente falta súbita de força) desencadeada por emoções intensas tais como, por exemplo, estes doentes podem cair com o riso; alucinações e paralisia do sono. Em alguns casos de sintomatologia muito intensa é angustiante podendo obrigar nesses   casos extremos  a necessidade de adaptação profissional. Mas a narcolepsia é apenas uma das doenças do sono. No passado associava-se uma patologia do sono ao facto de se dormir mal e ter insónias. Mas a narcolepsia é um preciso exemplo de um doente que dorme demasiado. Hoje associam-se as doenças do sono às dificuldades respiratórias em sono, nomeadamente às apneias (Síndrome de Apneia Obstrutiva em Sono, ou SAOS). Mas a Medicina do Sono é muito mais abrangente do que insónias e doenças respiratórias durante o sono. De acordo com a Classificação Internacional – ICSD3 da American Academy of Sleep Medicine” 2014, existem mais de sete dezenas de entidades classificadas como Doenças do Sono.
AMS – A propósito da apneia, o mais relevante nesta doença, para além das alterações que provoca em várias componentes individuais (respiratórias, cardiovasculares, endócrino-metabólicas e neurológicas)  é provocar excesso de sono diurno.  O que, do ponto de vista individual, laboral e social, é muito perigoso. O excesso de sono, ou  hipersónia, é perigoso porque pode provocar acidentes de trabalho, viação, domésticos. Daí que haja uma grande pressão para que estes doentes sejam rapidamente investigados e tratados.

João Ramalheira, António Martins Silva e João Lopes
João Ramalheira, António Martins Silva e João Lopes

Da teoria à prática
Em termos formativos, desde os anos 80 que o sono é matéria obrigatória lecionada na disciplina de fisiologia humana II do curso de medicina do ICBAS. Que ensinamentos se procuram transmitir aos alunos?
AMS – Começava muitas vezes as minhas aulas fazendo referência a alguns autores que diziam que o sono é um estado de inconsciência. Não é assim! O sono é um estado de consciência diferente. A pessoa que está a dormir  não está acordado, não está alerta, não está atento. Está num estado de consciência diferente.
João Lopes – A propósito disso, importa lembrar que uma das parassonias (acontecimentos físicos ou experienciais que podem ocorrer em sono) mais frequentes facto é a de as pessoas falarem durante a noite. Não acontece nada e no dia seguinte não há qualquer repercussão.
AMS – Por isso, é importante que os especialistas percebam bem o doente. Em Portugal há hoje muitas consultas do sono que são bem realizadas mas que apenas se dirigem a um espectro específico do sono que é o aspeto respiratório. A nossa consulta é multidisciplinar e apenas 40% dos nossos doentes tem problemas respiratórios.
JL – Embora hoje existam algumas doenças do sono mais frequentes, há outras que se vão tornando mais comuns, e que obrigam a uma rápida ajuda médica. São as que estão relacionadas com a privação crónica do sono. O sono insuficiente é uma perturbação cada vez mais frequente e isso provoca hipersonolência diurna, mesmo em pessoas perfeitamente saudáveis.

Há, aliás, quem defenda que tem havido uma desvalorização do sono ao longo dos últimos anos, chegando-se ao extremo de se elogiar quem admite não precisar de dormir muito para se sentir bem.
JR – Apesar de estar provado que dormir acima de sete horas é fundamental, isso é apenas uma média. Há pessoas que não estão dentro desta média e que, de facto, dormindo poucas horas funcionam bem, não têm sonolência diurna, têm boa memória e bom desempenho cognitivo. Outras só se sentem bem se dormirem dez horas ou mais. São variantes do normal.
AMS – Mas tem razão. De certo modo é ‘chique’ na sociedade portuguesa dizer que se dorme pouco. É um disparate. Não devemos desvalorizar a estrutura biológica individual. O número de horas de sono inferior a seis é determinante para um conjunto de alterações muito tipificadas, tais como a diabetes tipo 2, outras alterações endócrinas, ou perturbações de memória. Fora isso, existem pessoas com patologias do sono bem identificadas que não devem trabalhar por turnos, por exemplo. Um doente com narcolepsia que trabalha por turnos pode ter uma descompensação da sua doença.
JR – Mesmo nas crianças, está provado que as crianças que não dormem bem são afectadas e por exemplo crescem mal. O sono é um período em que o metabolismo não está parado, havendo um determinado conjunto de funções metabólicas, como a libertação de determinadas hormonas,  a fixação e consolidação da memória, que ocorrem em ambas as fases do sono: REM e Não REM. Daí ser importante que se durma bem, em sono profundo. Para tal, é fundamental que os medicamentos sejam bem escolhidos e não provoquem um sono superficial, de má qualidade. Em termos farmacológicos utilizam-se medicamentos que são, por vezes, prejudiciais à memória das pessoas, à respiração, e a outros aspectos relevantes.

IMG_1981Tem havido uma banalização dos medicamentos para dormir?
AMS – Existem três tipos de fármacos: os que são indutores do sono, os que não são tão rapidamente indutores mas que mantêm o sono e os que são usados durante o dia para preparar as pessoas para dormirem melhor.
JL – Estamos a falar de remédios de utilização crónica quando não devem ser. Estes fármacos são bons para serem usados durante tempo relativamente curto. Se fossem maus naturalmente que já tinham sido retirados do mercado. O que está em causa é o uso crónico de alguns fármacos. O intuito é ajudar o doente a dormir melhor . A toma crónica vai prejudicar. Um dos problemas dos medicamentos indutores do sono é causarem dependência física e psíquica. As pessoas continuam a tomar porque não conseguem parar. Para nós isso é um problema porque temos de encontrar uma estratégia para que deixem de tomar uma vez que a utilização crónica leva a que os medicamentos percam o efeito.
JR – Também não se avalia o impacto ao fim de alguns anos. Há muitas asneiras, medicamentos mal utilizados para dormir e ninguém mede o impacto e repercussões a longo prazo destes hábitos.

É preciso tempo para ouvir os doentes
JL – Além dos medicamentos, é preciso saber como tratar os doentes. O sono não é um ato contínuo ao longo da nossa vida e tem havido uma abordagem errada nos idosos. Estes têm insónias intermédias que são o padrão normal do sono dos idosos, ou seja, durante a noite têm períodos de vigília. Mas esta insónia acaba por ser tratada com medicamentos quando é algo fisiológico, que faz parte do padrão normal do sono.
AMS – Para fazer um diagnóstico correto é preciso tempo. Uma primeira consulta do sono, necessita do tempo necessário para se identificar o que está por trás da alteração do sono. O encontrar dessa alteração é frequentemente moroso. Tem de existir uma organização de consultas em que médico e doente se ajudem no encontro do diagnóstico. É preciso que os cuidados de saúde sejam melhor utilizados, com melhor orientação prévia, e possam dar mais tempo ao especialista para estar com o doente.

É preciso aprender a dormir

O sono é um equilibrador de emoções, de memória, da capacidade cognitiva, do humor, da criatividade. Para uma rotina de sono tranquila, que conselhos devem ser deixados?
JR – Em medicina quase tudo se trata, além de medicamentos, com atitudes. As regras de higiene do sono são também métodos para tratar os doentes. A título de exemplo, o chocolate pode tirar o sono, fazer exercício físico violento à noite também. É fundamental não ter televisão no quarto. Deve-se ainda evitar tomar banho antes de dormir dado que tudo o que aumente a temperatura corporal pode dificultar o sono. Não tomar café, manter uma hora fixa para se deitar e levantar, não beber álcool e não fumar antes de dormir são outros conselhos, que com frequência damos aos nossos doentes.
AMS – Importa ainda ressalvar o papel do conjugue. Muitas das alterações do sono só podem ser bem identificadas pelo testemunho do conjugue. Exemplos: apneias, comportamentos violentos, sonambulismo, terrores noturnos. Em cada uma destas situações deve ser procurada ajuda médica.

Por fim, a propósito do Dia Mundial do Sono, que mensagem importa ser deixada?
AMS – Importa saber que as doenças do sono são diversas e que são cada vez mais frequentes na população portuguesa. Que os tratamentos existem mas, muito importante, é cumprir as regras de higiene do sono. Esta celebração fazemo-la integrando uma rede europeia de Narcolepsia que terá, nesta data, uma reunião em Helsínquia.
JR – É importante dormir bem e falo também para as crianças, pelo forte impacto que isso pode ter a nível escolar. Proibir que os filhos levem telemóveis, computadores,  “tablets” para o quarto é um primeiro passo, e pode ser decisivo para um sono repousante e um bom desenvolvimento físico e intelectual, com bom desempenho cognitivo, comportamental e escolar.
JL – Um boa noite de sono começa a ser preparada a partir do momento em que nos levantamos. Se passou um dia stressante, a sua noite não será melhor.