Refletindo sobre a Cannabis

"É notório o aumento do consumo de produtos fitoterápicos ao longo dos últimos anos e é relevante observar em que condições e com que finalidade a população recorre ao seu consumo, bem como controlar devidamente a qualidade e segurança dos produtos que lhes são oferecidos e adequar a legislação a este propósito, sem ferir o direito que todos temos de defender e promover a nossa saúde individual de forma adequada".

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Tomando como pressuposto a definição ínsita na Convenção Única das Nações Unidas sobre Drogas Narcóticas, de 1961, a cannabis é descrita como “os topos de florescimento ou frutificação da planta canábica” (estando assim excluídas as sementes e folhas quando não acompanhadas pelos topos) de onde a resina é extraída, seja esta mesma resina separada, bruta ou purificada.

Constata-se assim que a definição inclusa na ante mencionada Convenção é mais restrita que a definição botânica e deste modo, certas partes da planta canábica não estão sob controlo internacional, o que não pode, nem deve ser esquecido pelo legislador, no respetivo processo legislativo ou regulamentar. Ainda a este respeito, urge relembrar que a cannabis é a designação preferida das plantas Cannabis sativa (caracterizada por possuir um grande teor de THC), Cannabis indica (com baixo teor de THC) e da Cannabis ruderalis (que não possui nenhuma substancia psicoativa conhecida), espécies que no seu estado nativo diferem substancialmente entre si em termos de usos, composição química, toxicidade e consequentemente perigosidade, impondo-se assim uma individualização de cada uma destas espécies, pela via da sua identificação no processo de licenciamento, bem como por via da identificação das sementes utilizadas no processo produtivo, e o respetivo alinhamento com o fim de destino do cultivo.

Esta separação das espécies torna-se premente quando se constata algum desconcerto na Lei n.º 33/2018 de 18 de julho, que estabelece o quadro legal para a utilização de medicamentos, preparações e substâncias à base da planta da canábis para fins medicinais, e no Decreto-Lei n.º 8/2019, que estabelece o quadro legal para a utilização de medicamentos, preparações e substâncias à base da planta da canábis para fins medicinais, nomeadamente a sua prescrição e a sua dispensa em farmácia (a «Lei da Canábis para Fins Medicinais»), face às necessidades de diferenciação e regulação efetiva da produção, comercialização e utilização de produtos à base de cannabis, que vise a salvaguarda dos particulares utilizadores, da saúde pública e a supressão das necessidades dos consumidores.

Dos muitos exemplos que poderíamos expor em sede de fundamentação da perniciosidade desta regulamentação – a qual, aliás, permite que produtos potencialmente perigosos fujam ao crivo prévio das entidades fiscalizadoras -, elegemos desde logo a definição de Medicamento, visto que há a necessidade não contemplada de separar o uso de cannabis planta inteira como um medicamento de muitas outras partes da planta que são classificadas como um novo alimento; ou ainda, quanto aos extratos de canabinóides terapêuticos individuais, dose-dependentes, aprovados por agências governamentais qualificadas para avaliar produtos medicinais como suplementos alimentares (de que o CBD é um excelente exemplo), que justifica a distinção entre cannabis botânica (bem como a espécie de origem do produto) e canabinóides específicos, pois por si só, o facto de uma substância possuir atividade farmacológica não significa que o produto deva ser classificado como medicamento.

Diversos fatores deverão ser considerados para um correto enquadramento, como a dose terapêutica, a utilização proposta para o produto ou a natureza do efeito induzido.

É notório o aumento do consumo de produtos fitoterápicos ao longo dos últimos anos e é relevante observar em que condições e com que finalidade a população recorre ao seu consumo, bem como controlar devidamente a qualidade e segurança dos produtos que lhes são oferecidos e adequar a legislação a este propósito, sem ferir o direito que todos temos de defender e promover a nossa saúde individual de forma adequada, pelo que sou da opinião de que o uso de certas partes ou determinados extratos da planta de cannabis, cuja composição não seja perniciosa para a saúde nem potenciadora de hábitos viciantes e/ou dependências, não pode ser confinado a fins médicos, e muito menos estar sujeito a prescrição médica especial.

Compete ao INFARMED, I. P. regular e supervisionar as atividades de cultivo, produção, extração e fabrico, comércio por grosso, distribuição às farmácias, importação e exportação, trânsito, aquisição, venda e entrega de medicamentos, preparações e substâncias à base da planta da canábis destinadas a uso humano para fins medicinais, o que no entanto e nos termos sobreditos anteriormente realçado, os acima identificados diplomas legais não preveem (e por isso são omissos), na sua regulamentação, os suplementos alimentares e cannabis para uso recreativo, com todos os riscos potenciais que lhes estão (ou podem estar), associados.

Muitos destes produtos entram no mercado português através de outros países da europa ou por outras vias, como o sejam a internet ou redes de tráfego; muitos são assim, produtos não analisados, comportando um elevadíssimo risco para a saúde e segurança pública pela ausência do devido controlo de qualidade, bem como, um escrutínio adequado das concentrações dos princípios ativos, excipientes e contaminantes, promovendo, no entanto, mesmo que indiretamente, a manutenção de redes e enriquecimento ilícito, que tornam o mercado recreativo economicamente mais atrativo do que o mercado medicinal.

Tendo em linha de conta tal desconhecimento do produto consumido, em cada um dos casos, será difícil, por exemplo, defender de forma sustentada, a convicção da existência de forte associação entre o uso de cannabis e a psicose ou esquizofrenia estabelecida por grande parte dos estudos publicados, não obstante suportarmos os custos das patologias resultantes do consumo de produtos associados a estas plantas, com todos os encargos para o erário público e para o bolso dos contribuintes em termos de gastos com o SNS.

É de fato provável que a exposição à cannabis botânica seja uma “causa componente” que interage com outros fatores para precipitar a esquizofrenia ou um distúrbio psicótico, mas não me parece ser a causa necessária, nem suficiente, para fazê-lo sozinha. Eventualmente estes gastos seriam evitáveis se se criasse um sistema regulamentado de cultivo e fornecimento de cannabis recreativa por produtores profissionais para a venda de cannabis em coffeeshops licenciadas, com o fim pluriforme de: combater o crime; controlar a qualidade do produto (sobretudo os níveis de THC e outros contaminantes químicos); controlar o consumo e sua evolução.

Uma solução melhorada do modelo de tolerância ao consumo Holandês poderia controlar a frequência de uso através de regras e critérios rigorosos (Ex.: quantidade máxima diária por adulto com mais de 18 anos; autorização de uso apenas aos residentes; impossibilidade de venda de álcool no mesmo local; estabelecimento de limites máximos à % de THC no produto bem como o estabelecimento de uma quantidade máxima de stock de produto por cada coffeeshop e uma obrigatoriedade de rastrear todo o circuito, etc.), com a consequente redução dos preços do mercado pela Lei da Oferta e da Procura e, assim, teríamos um sistema de despenalização (ou melhor dito de autorização) do consumo individual alinhada com a liberdade individual, na medida em que os não consumidores não ficariam sujeitos à exposição do produto contra a sua vontade, o que atualmente acontece nos mais variados locais, tais como concertos e bares. 

A legislação deve garantir que estão reunidas condições que deem garantias da composição do produto Cannabis botânica, seja porque as sementes são altamente heterozigotas, seja porque sementes não certificadas podem ser manipuladas geneticamente para produzir perfis totalmente diferentes da planta nativa. A presente legislação não prevê limites próprios às concentrações de cada substância no produto final e no caso de preparações/substâncias importadas, submete-se à legislação em vigor no país de origem para o cultivo da planta da canábis, exigindo-se apenas a apresentação de documento comprovativo de que o fabrico da preparação/substância está em conformidade com as regras do país de origem, ou seja, os portugueses sujeitam-se à variabilidade do mercado e heterogeneidade legislativa entre países, mesmo entre os Estados Membros da UE.

Na minha opinião o regulador tem de despontar no mundo da canábis para saber que os níveis de THC estão a mudar através da reprodução de diferentes linhagens, e que por alteração genética natural ou induzida, se estão a produzir plantas e resinas com aumentos dramáticos no conteúdo de THC (na última década, de ~ 3% para 12-16%, ou superior, em p/p ou % THC por peso seco diferindo em diferentes países); este fato, por si, tem o condão (na minha perspectiva) de colocar em crise e por essa via inviabilizar a argumentação do uso tradicional da Cannabis no licenciamento de medicamentos à base de plantas, uma vez que os registos do seu uso medicinal na China há 2.700 anos antes de Cristo no tratamento de dores, constipação intestinal e doenças como epilepsia, malária e tuberculose e, na Índia, há aproximadamente 1.000 anos antes de Cristo no controle de ansiedade, histeria e até mesmo depressão e outros, já não se referem à mesma planta; diga-se aliás, que foi o surgimento de novas substâncias, a limitação do conhecimento e não isolamento de todos os seus princípios ativos que resultou no declínio do seu uso medicinal.

Concluo assim pela urgente necessidade de desenvolver uma sociedade esclarecida e consciente das suas decisões. Esse é o meu objetivo – ainda que não seja especialista, nem pertença a qualquer grupo de trabalho ou comissão política para a saúde dedicada a esta temática -; objetivo esse, que procuro concretizar com este artigo de opinião, na genuína esperança de poder contribuir para a edificação desse esclarecimento e consciência.

A cannabis nativa contém aproximadamente 750 substâncias químicas, entre as quais 104 canabinóides diferentes. O seu uso para fins medicinais, rituais ou recreativos resulta das ações dos fitocanabinóides produzidos pelas plantas Cannabis sativa ou Cannabis indica que mimetizam os endocanabinóides (neurotransmissores produzidos no cérebro ou nos tecidos periféricos e atuam nos receptores canabinóides) tais como o delta-9-tetrahidrocanabinol (THC – composto psicoativo primário), canabidiol (CBD – não-psicoativo, mas conversível em THC) e cannabinol (CBN – tem efeito psicoativo e anti-inflamatório), entre muitos outros como o Canabicromeno (CBC), Canabiciclol (CBL) e seus ácidos, que ainda não apresentam estudos conclusivos sobre seus efeitos.

Estas e outras substâncias exibem ações diferenciadas no sistema endocanabinoide, não só numa dinâmica intrínseca e de forma isolada de cada molécula, mas apresentando igualmente variabilidade na ação quando associadas a diferentes concentrações dos restantes componentes químicos da planta nativa, conforme relatado pelos utilizadores – Entourage effect.

É importante realçar que a biodisponibilidade de canabinóides ativos em cannabis botânica não pode ser prevista porque as diferenças na inalação de fumo ou vapor variam entre usuários e tipos de sistemas de entrega e, poucos estudos documentam a sua farmacocinética. Acresce que num ambiente não regulado, a variabilidade genética da planta e as condições de cultivo que impactam na sua química, fazem diferir os extratos ou canabinóides individuais purificados, uma vez que há fatores ambientais e genéticos que podem influenciar diretamente na concentração de psicoativos da planta, como: a qualidade do solo; contaminação bacteriana, fúngica ou viral; o uso de herbicidas, pesticidas, inseticidas; água; luz; temperatura; resíduos animais; insetos; produtos químicos tóxicos; compostos ativos; metais pesados; tempo de maturação da planta e o tratamento da amostra, e consequentemente variará também a biodisponibilidade, farmacocinética e farmacodinâmica do produto e os seus efeitos.

Aspetos tão importantes como a ausência de micróbios ou pesticidas (no cumprimento de limites estabelecidos na farmacopeia europeia), a independência dos laboratórios de análise certificados e respetivos protocolos para a execução da análise, e a certificação exigida, deveriam estar expressamente contemplados na entrega de documentos obrigatórios ao INFARMED, devendo ainda, ser prevista a aproximação ao processo de validação de produtos com um perfil canabinoide alterado biotecnologicamente ou de síntese – particularmente importantes nesta situação concreta, visto que a biotecnologia tem revolucionado a investigação e o desenvolvimento de novos medicamentos, e permite um melhor direcionamento do produto para doenças e grupos de doentes específicos e, ainda, possibilita a produção em larga escala de substâncias existentes, reduzindo o preço de comercialização.

Não obstante a Cannabis botânica ser legalmente permitida em vários países para uso médico limitado, incluindo 23 estados dos Estados Unidos, vários países europeus, Canadá e Israel, não nos podemos esquecer que a Cannabis botânica é uma mistura complexa de centenas de substâncias químicas de concentrações desconhecidas, o que inviabiliza qualquer comparação que se pretenda fazer ou faça com o consumo do álcool, mau grado esta ter vindo a ser recorrentemente apresentada em argumentos visando iniciativas eleitorais ou legislativas, grupos de defesa ou outros sensíveis à pressão empresarial.

A comunidade científica aguarda estudos vinculativos sobre os efeitos farmacológicos da cannabis e efeitos colaterais, principalmente quando usa uma via de administração atualmente inédita e controversa para medicamentos, i.e., via fumo ou vaporização, sendo muito mais difícil para as entidades reguladoras e fiscalizadoras controlar a homogeneidade de lotes de plantas em comparação com o controlo de lotes de extratos purificados.

Estando a cannabis botânica sujeita aos mesmos critérios dos medicamentos em geral, o respetivo processo de aprovação (talqualmente aquele exigido para os medicamentos), requererá que os ensaios clínicos sejam concebidos e conduzidos de forma a fornecer às agências reguladoras os dados científicos necessários sobre os quais podem tomar decisões de aprovação. Sem a aprovação oficial, não há requisitos para vigilância pós-comercialização e relato de eventos adversos, que têm vindo a aumentar na utilização da planta para fins médicos.

Todos estes argumentos fundamentam a minha opinião pela rejeição do auto-cultivo, pelos elevadíssimos riscos para a saúde e prevenção da doença.

Numa abordagem mais holística do impacto económico-social, sabemos que o consumo de cannabis pode reduzir a coordenação motora (sozinha ou combinada com álcool) e retardar o tempo de reação dos motoristas, pelo que sou da opinião que as estatísticas de acidentes de viação devem contemplar e registar o seu consumo; concomitantemente, com a ponderação de uma eventual penalização em seguros de saúde, quando esteja em causa o mero uso recreativo, à semelhança dos hábitos tabágicos contemplados nos questionários de subscrição deste tipo de seguros, tendo em linha de conta os estudos que incidem sobre a observação do uso recreativo e que demonstram que o fumo contém quantidades significativas de produtos químicos tóxicos, incluindo amónia, cianeto de hidrogénio e óxido nítrico, indicando que o consumo crónico de cannabis botânica está associado a uma maior prevalência de sintomas de bronquite crónica e é compatível com lesões e inflamação envolvendo as vias aéreas centrais, tudo em consonância com evidências endoscópicas e microscópicas em fumantes habituais de cannabis, incluindo a perda do epitélio ciliado e substituição por células caliciformes secretoras de muco, cuja frequência e gravidade são comparáveis às dos fumadores de tabaco isoladamente, ainda que esteja pouco claro o impato do uso crónico da cannabis botânica na função pulmonar.

Resta-me abordar a forma terapêutica em capsulas que tipicamente resulta numa duração mais longa do efeito terapêutico devido a uma melhor absorção do que o “tabagismo”, conferindo uma possível vantagem à administração de canabinóides isolados perorais. Os canabinóides sintéticos, sintetizados em laboratório, são estruturalmente análogos aos fitocanabinóides ou endocanabinóides e atuam por mecanismos biológicos semelhantes, no entanto uma dose oral fixa de um canabinoide de composição controlada, em cápsula, pulverização oral ou sublingual, permite uma libertação e absorção mais homogénea destas substâncias oleosas em contato com as membranas absortivas, proporcionando taxas de distribuição mais uniformes e um aumento do potencial terapêutico, podendo os ativos ser quantificados em amostras de plasma ou sangue total, com resultados relativamente previsíveis.

Mas também aqui, o cuidado e atenção das entidades reguladoras não pode, nem deve ser descurado, visto que o nível de THC em algumas formulações aumentou muito através de um processo de concentração (óleo de butano) que produz níveis próximos a 80% THC. Não podemos esquecer que a lipofilicidade do THC é responsável pela sua acumulação no organismo após uso crónico repetido (em utilizadores diários o THC pode ser detetado no sangue durante um mês após abstinência prolongada) e sabe-se que a função executiva (atenção, concentração, tomada de decisão, impulsividade, autocontrole, tempo de reação, tomada de risco, fluência verbal e memória de trabalho) é prejudicada de forma aguda e dependente da dose administrada. Também os utilizadores crónicos de produtos com concentrações médias de THC sofrem outros efeitos colaterais, que podem incluir estrutura cerebral alterada e circuitos cerebrais prejudicados na memória de curto prazo, comprometimento da capacidade de julgamento e tomada de decisão e ainda efeitos no humor.

Finalmente, considero que a aprovação da cannabis para tratar as condições de saúde reconhecidas pela EMA foi bem refletida na lista do INFARMED e foi baseada em investigação laboratorial, pesquisas, auto-relatos, estudos pré-clínicos in vitro ou in vivo e depoimentos, situações em que as consequências adversas não intencionais da cannabis não superarão o benefício. No entanto, pesquisas pré-clínicas sugerem outras aplicações terapêuticas possíveis para os fitocanabinóides não psicoativos, como por exemplo o CBD com aplicações terapêuticas putativas para o tratamento de psicose, transtornos afetivos e convulsivos, inflamação e doenças neurodegenerativas, e a Delta-9-tetrahidrocanabivarina, outro fitocanabinóide, que também pode ser útil no tratamento da epilepsia e da obesidade. Trata-se de produtos com uma classificação fármaco-terapêutica, fim de destino e toxicidade completamente distintos, de que podem beneficiar um número muito mais significativo de utentes e com custos de aquisição perfeitamente aceitáveis.

Sugere-se a criação de um mapa que vise facilitar um controlo efetivo sobre todas as origens, meios produtivos utilizados, produto obtido e fim de destino, mapa este que deverá ser conhecido e utilizado eficientemente por todas as entidades reguladoras, fiscalizadoras e outras, com impacto no ciclo do produto.

A minha visão é de que é inevitável e urgente nova regulamentação, e que nesta fase do ciclo de vida do produto se centralize numa só entidade o estudo e controlo de todo e qualquer produto à base de cannabis que possa ser administrado a humanos e animais, promovendo-se uma aprendizagem e ação mais rápida que defenda os interesses dos portugueses, uma vez que direta ou indiretamente, vários utentes já estão expostos a estes produtos, incorrendo assim nos mais diversos riscos por omissão ou inadequação do Sistema.

Em modo de conclusão declaro que sou inequivocamente contra a legalização do consumo da cannabis recreativa (que diverge do conceito de descriminalização do consumo individual previsto na lei portuguesa) e subscrevo os médicos católicos portugueses: «se isso acontecer contribuirá para que os jovens desvalorizem os riscos associados ao consumo desta droga, “acabando por tornar o próprio Estado cúmplice em relação a esses danos e perigos”».E esta conclusão não é contraditória com a defesa da autorização do consumo em clubes fechados, onde o produto final dado ao cliente é perfeitamente controlado, quer na sua produção, seja-o ainda na venda ao particular consumidor, evitando-se assim a desregulação que o mercado negro ou a legalização sempre acarreta no que respeita ao produto dado a consumir e aos decorrentes utilizados.

Dentro dos meus humildes conhecimentos nesta matéria, espero ter ajudado o meu país na perspetiva de construir um futuro seguro e justo para todos.

Por Verónica Gaspar