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Diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais nos doentes com DII

Fernando Magro

A Doença Inflamatória Intestinal, de causa ainda desconhecida, afeta cerca de 16000 portugueses, sendo conhecidos cerca de 100 novos casos anualmente. Com um grande impacto na qualidade de vida dos doentes, esta patologia crónica subdivide-se essencialmente entre a Doença de Crohn e a Colite Ulcerosa. Esta última apenas “atinge o intestino grosso, nomeadamente o epitélio e a lâmina própria”, explica Fernando Magro. A Doença de Crohn “pode afetar todo o tubo digestivo” e “tem um atingimento transmural, ou seja, poderá lesar todas as camadas do intestino. E, portanto, acompanha-se dos riscos da inflamação transmural, como a formação de fístulas, de abcessos ou, eventualmente, de uma perfuração”, continua. Esta doença assume um componente mais sistémico, comparativamente com a colite ulcerosa, contudo, ambas podem acompanhar-se de manifestações extraintestinais, nomeadamente “oculares, hepáticas e dermatológicas”.
A DII aumenta ainda o risco de osteoporose, pela má absorção do cálcio ou como resultado do uso de corticoides, e de cancro do cólon.
Apesar de os investigadores acreditarem que esta doença está associada a questões genéticas, a ausência de informações sobre a sua causa concreta não permite o rastreio e prevenção.
Após diagnóstico, o tratamento pode ser baseado em fármacos ou, em situações em que a doença seja mais invasiva, através de cirurgia. Ambos os métodos terapêuticos têm como objetivo ajudar a aliviar os sintomas e estimular a cicatrização das lesões intestinais.

Investigação é fundamental

O presidente do GEDII explica que é do conhecimento médico atual que “o sistema imunológico reage contra determinados antigenes e provoca a ulceração da mucosa”. Num indivíduo sem DII, o intestino, após um estímulo nóxico, reage com mediadores inflamatórios e depois há cicatrização da mucosa. Contudo, o que acontece na Doença Inflamatória Intestinal é que, perante uma agressão externa inicial, há uma inflamação perpetuada no modo e no tempo com excesso de mediadores inflamatórios. Neste sentido, como em qualquer área médica, é premente o desenvolvimento de projetos de investigação, no sentido de promover um melhor e mais adequado diagnóstico e consequente tratamento da DII. Fernando Magro refere que atualmente nos encontramos num “ponto viragem farmacológico”, que permitirá conhecer novos fármacos que combatam esta doença e, nomeadamente, assegurar o tratamento dos doentes refratários à medicação já existente.
A investigação científica encontra-se direcionada para a pesquisa de novos biomarcadores que promovam o reconhecimento da inflamação antes mesmo de serem despoletados os sintomas.
Em desenvolvimento encontram-se igualmente novas técnicas de imagem, que impulsionarão uma melhor deteção dos órgãos afetados pela DII.
Em suma, Fernando Magro assume que a comunidade médica se encontra a caminhar para resultados “preditivos de prognóstico e do tratamento da DII”.
Papel do GEDII
O Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal existe há uma década e é já “pioneiro” na investigação e formação de gastrenterologistas, garante o presidente da entidade. No contexto formativo, “o GEDII tem pautado por apresentar aos atuais e futuros médicos especialistas novas realidades, novos métodos de abordagem, novas perspetivas”, que contemplem um conhecimento mais profundo sobre a DII. No seu histórico de eventos, o GEDII tem já mais de 30 reuniões nacionais e organiza anualmente eventos mais intimistas, de modo a partilhar experiência com colegas mais jovens, que ainda se encontram em formação. Esta situação propicia a uma maior qualidade profissional.
No contexto da investigação, têm vindo a desenvolver “projetos inovadores, que envolvem os doentes, a sua perspetiva e avaliação, a relação entre o que o doente sente e o que o médico perceciona, a utilização de biomarcadores e de doseamento de fármacos”, explica também o gastrenterologista. A investigação tem sido direcionada para as áreas de farmacoepidemiologia e biomarcadores. No contexto da monitorização terapêutica de fármacos, o GEDII tem desenvolvido o seu trabalho no sentido de tornar os tratamentos mais assertivos e adequados, através do seu doseamento.
Atualmente o GEDII aposta em projetos que envolvam uma maior dinâmica entre o médico e o paciente, nomeadamente os “patient-reported outcomes”, isto é, o desenvolvimento de mecanismos que permitem aos doentes autoavaliarem-se.
O GEDII distribuiu mais de 20 bolsas de investigação, num total monetário de meio milhão de euros. O objetivo é promover o conhecimento sobre a DII e divulgar o papel de Portugal neste campo da ciência.
O gastrenterologista afirma ainda que, ao longo destes dez anos de existência, o GEDII criou e reuniu “ferramentas epidemiológicas, laboratoriais e clínicas que permitirão que qualquer colega mais novo” possa integrar-se e desenvolver esta área médica.
Por este motivo, e com base no percurso do Grupo, é possível concluir que o futuro da instituição e da própria evolução do conhecimento sobre a DII será “promissor”, declara Fernando Magro.

De 2005 ao presente: GEDII deu meio milhão de euros de apoio à Investigação

GEDII

Nos dias 22 e 23 de janeiro, a Sala Tejo do MEO Arena foi pequena para a quantidade de ideias que ali se partilhou. Este foi o espaço escolhido pelo Grupo de Estudo da Doença Inflamatória Intestinal (GEDII) para a sua reunião anual que, pelo seu caráter científico, é especialmente direcionada a especialistas e investigadores dedicados a uma patologia crónica, que inclui a Doença de Crohn e a Colite Ulcerosa, com sérias repercussões na qualidade de vida do doente. Novas metodologias no diagnóstico e tratamento da DII foram os principais temas em destaque, com intervenções de especialistas nacionais e estrangeiros, num evento que de igual modo não foi parco nos casos clínicos apresentados. A Revista Pontos de Vista esteve presente e conta-lhe o que aconteceu.

Apesar de crónica, a Doença Inflamatória Intestinal não tem de ser encarada com pessimismo e como uma fatalidade. Com a informação adequada, é possível enfrentar uma doença cujos sintomas variam bastante. Se, por um lado, alguns doentes entram em remissão e mantêm-se assintomáticos durante um período de tempo, por outro lado, existem pacientes em que os períodos de agudização da doença são mais frequentes. Para muitos deles existem respostas e, perante as incertezas, há a garantia de que existem especialistas determinados a trabalhar por eles. Esta é uma das principais conclusões que se pode retirar da reunião anual do Grupo de Estudo da Doença Inflamatória Intestinal (GEDII).
Como tem sido recorrente em todos os seus encontros anuais, o GEDII tem primado por conseguir despoletar acesos debates em torno da DII, com a partilha de experiências científicas, enriquecidas com o conhecimento de casos clínicos que marcaram a diferença no quotidiano destes especialistas. Como é habitual, estas reuniões sempre pautaram pela presença de oradores estrangeiros com um vasto conhecimento na área e que fazem da investigação prática diária. Sete profissionais chegaram assim da Europa para, dentro da área do diagnóstico e da terapêutica, fazerem as suas palestras e ao mesmo tempo comentarem a forma como os especialistas portugueses tratam os seus pacientes. Foram colocados temas à discussão para que, de uma forma multidisciplinar e abrangente, todos pudessem adquirir e transmitir conhecimento, não fosse a reunião anual do GEDII nada mais do que um evento que tem possibilitado a criação de uma “rede de contactos entre especialistas e investigadores que se dedicam à DII”.
Ao longo dos dois de dias de trabalhos e de discussão estiveram em destaque as novas abordagens no diagnóstico e no tratamento da DII, sendo que o primeiro dia foi inteiramente dedicado aos meios de diagnóstico. Por possibilitarem uma visualização em detalhe do tubo digestivo, entre os especialistas presentes é cada vez mais perentória a imprescindibilidade dos métodos de imagem, com especial destaque para a Enterografia por TAC e a enteroressonância, duas metodologias que têm contribuído para uma melhor elucidação diagnóstica e avaliação clínica dos doentes. Não foi, no entanto, esquecida a permanente importância da ecografia que, sendo mais acessível em termos de custos para as unidades hospitalares, tem possibilitado uma avaliação da extensão da doença. Para um conhecimento do que melhor se faz noutros países, foi imprescindível a presença e o testemunho de quatro especialistas europeus: Stephan Vavricka (do Triemli Hospital em Zurique, Suíça), Giovanni Maconi (Professor Associado de Gastrenterologia no Departamento de Ciências Biomédicas e Clínicas da Universidade Hospital Luigi Sacco, da Universidade de Milão, em Itália), Jordi Rimola (do Departamento de Radiologia do Hospital Clínico de Barcelona) e James East (Consultor Gastroenterologista do Reino Unido).
Numa primeira parte, Vavricka abordou a importância da ultrassonografia num diagnóstico sequencial. Por ser “não invasiva, barata e bem tolerada e aceite pelos doentes, esta modalidade de diagnóstico tem permitido que o especialista tome as decisões de tratamento sem ser necessário pedir apoio a outras especialidades”, afirmou.
Giovanni Maconi abordou a relevância do ultrassom com contraste na Doença de Crohn. Para o especialista, este meio de diagnóstico, a par da ultrassonagrafia Doppler, “tem sido usada para caracterizar o espessamento da parede, para avaliar a atividade da doença e as suas complicações e para disponibilizar um índice de prognóstico, bem como a atividade da doença”.
Segundo Jordi Rimola, considerado um dos principais especialistas em scores de imagem na Doença de Crohn, o “cross-sectional imaging” está a assumir uma importância crescente no diagnóstico da Doença de Crohn uma vez que “são técnicas com a capacidade de detetar lesões inflamatórias no intestino com uma precisão muito idêntica à endoscopia”.
Por fim, James East dividiu a sua apresentação em três pontos fulcrais, nomeadamente: discussão dos métodos disponíveis para uma melhor identificação e caracterização das lesões da DII, revisão do processo endoscópico da displasia em DII, lançando, por fim, as linhas orientadoras para uma discussão que consistiu em perceber como é que a vigilância endoscópica e terapêutica se encaixam no tempo de vida do doente. Por outro lado, para o especialista, a cromoendoscopia tem a capacidade de poder “aumentar para o dobro a taxa de deteção de displasia por paciente”, alertando ainda para o facto de a cromoendoscopia virtual, como o Narrow Band Imaging System – NBI, não poder substituir com segurança a cromoendoscopia convencional.
Com um modelo mais interativo e participativo, a reunião anual privilegiou mais uma vez a apresentação de posters, tendo sido selecionados quatro para cada um dos dias. Os trabalhos foram apresentados, discutidos e congratulados, com a atribuição de um ingresso para o Congresso Europeu de Crohn e de Colite Ulcerosa (ECCO 2016), com viagem, inscrição e estadia incluídos, às duas melhores apresentações (Marco Silva – “Segurança da exposição intra uterina no tratamento da DII: a experiência de um centro terciário” e Ana Rita Alves – “Impacto da ecografia abdominal na avaliação da doença de Crohn: experiência de um centro”).
Além dos simpósios orientados por duas empresas parceiras do GEDII, a MSD e a AbbVie, estes foram os principais momentos do primeiro dia de trabalhos, sendo que no dia seguinte foi a vez da OM Pharma fazer o seu simpósio satélite.

Segundo dia: tratamento da Doença Inflamatória do Intestino

A reta final do evento foi dedicada às terapêuticas, com especial enfoque na relação existente entre o doseamento de medicamentos e a resposta terapêutica ou remissão endoscópica, depois do tratamento, não esquecendo ainda os doentes refratários à terapêutica clássica da DII, os anti-TNF. Sendo uma preocupação crescente para os especialistas, ficou evidente a necessidade e, sobretudo, a urgência de desenvolver novos fármacos para responder a este tipo de doentes. A manhã começou com a apresentação de seis casos clínicos e foi concluída com a intervenção de Filip Baert, Chefe do Departamento de Gastrenterologia da AZ Delta, que deixou algumas recomendações para o exercício da prática clínica. “Antes de se iniciar uma terapêutica com anti-TNF, é importante ter em consideração fatores farmacocinéticos e imunogénicos”, defendeu, acrescentando que assim se resolveriam problemas como a perda de resposta, ou a falta de opções às terapêuticas.
Antes da entrada na fase final da reunião, foram apresentadas seis comunicações orais resultantes de estudos de investigação de iniciativa do investigador, promovidos pelo GEDII. Porque a investigação é uma vertente importantíssima da medicina, estes estudos nacionais são o reflexo da qualidade dos profissionais portugueses e da dedicação que cada um deles tem imprimido no seu trabalho.
Num momento dedicado à área pediátrica, no início do qual Jorge Amil, gastrenterologista pediátrico, aproveitou para congratular a organização, a última parte do evento abordou um dos grandes temas de debate da atualidade, a colite monogénica, com o enriquecimento do testemunho de Bénédicte Pigneur, gastroenterologista pediátrica no Hôpital Necker-Enfants Malades, em Paris. Para a especialista, entre as pessoas diagnosticadas com DII está um raro e severo grupo de doentes, as crianças muito jovens, sendo que nestas situações e para este tipo particular de paciente “a definição antecipada do tratamento mais adequado é fundamental para a redução da morbidade e para o aumento da esperança de vida”. Como tratar doentes refratários? Esta foi a questão deixada por Laurent Beaugerie, do Departamento de Gastrenterologia do Hospital Saint-Antoine, em França, para quem, além do tratamento médico e cirúrgico, “os doentes refratários mais graves devem ter um suporte psicológico e uma equipa multidisciplinar na abordagem”.
Ao mesmo tempo que promove a investigação nacional, o GEDII lança a discussão e possibilita a partilha de experiências e o conhecimento de realidades que podem estar mesmo ao nosso lado. Em mais uma reunião anual, este grupo de estudo procurou, mais uma vez, desmistificar a Doença Inflamatória Intestinal e promover a investigação e uma colaboração profícua entre médicos e investigadores de múltiplas dimensões e em várias dimensões.

Algumas das atividades do GEDII em 2015 apresentadas em Assembleia Geral
– Incentivos à introdução de dados de novos doentes na Base de Dados do GEDII que conta atualmente com 4999 pacientes;
– Realizado o Workshop “Bench to Bedside” em junho de 2015, onde se debateu a importância do doseamento de fármacos na DII;
– Curso de Formação em DII;
–    Atribuição de quatro bolsas de investigação, cujo valor é de 15 mil euros cada;
–    Atribuição desde 2005 de 500000 euros para apoio à investigação através de bolsas e prémios, tornando-o ímpar entre sociedades médicas
– Criou estrutura de investigação científica com plataforma eletrónica, monitorização clínica (Sandra Dias), apoio estatístico e análise metodológica de estudos observacionais;
– Apoio à Indústria Farmacêutica manteve-se nos mesmos moldes do ano anterior mas, tendo em conta que nos próximos cinco anos a farmacologia em DII vai acentuar-se, o GEDII está a estabelecer novos contactos.

Quem é o GEDII?

Constituído por um grupo de profissionais de saúde ligados ao estudo e tratamento da DII, o GEDII propõe-se a promover o conhecimento científico da patologia, nomeadamente através de estudos e do desenvolvimento de protocolos que sejam um espelho da realidade nacional. Além disso, o grupo participa regularmente em reuniões ou grupos de trabalho nacionais ou mundiais sobre a DII, apoiando ainda ações de formação que se desenvolvam no âmbito da mesma. Estabelecendo canais de diálogo entre todos os interessados, o GEDII proporciona ainda uma rede de contactos que tem permitido uma rápida disseminação da informação sobre a doença.

O que se disse…

“Comunicando aos doentes de uma forma muito aberta os riscos e os benefícios, teremos com certeza a sua atenção, apoio e motivação ” (Stephan Vavricka)

“Uma adequada medição da fibrose na Doença de Crohn é a chave para uma gestão apropriada do doente” (Jordi Rimola)

“A cromoendoscopia pode aumentar para o dobro a taxa de deteção de displasia por paciente” (James East)

“Do ponto de vista do diagnóstico, um dos grandes temas de debate é a colite monogénica. Neste momento, dentro da DII, particularmente na Doença de Crohn, foram identificados diferentes aspetos inflamatórios, como por exemplo, alterações genéticas que conduzem à deficiência de produção de interleucinas 10 (IL10) e alterações associadas ao cromossoma X, que conduzem à deficiente produção da IL8. Nestes casos, há um comportamento semelhante à Doença de Crohn mas o caráter da patologia é mais precoce e traduz-se numa maior agressividade da doença anal (…) Por outro lado, devemos estar atentos à displasia já que se sabe que a incidência de carcinoma está aumentada na DII devido à carga inflamatória”. (Fernando Magro, em declarações ao Jornal do Congresso)

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