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Congresso da Sociedade Portuguesa das Doenças do Movimento traz experiências internacionais a Aveiro

“Vários diagnósticos nesta área são clínicos, daí a importância deste tema”, explica Alexandre Mendes, neurologista e presidente da SPDMov e do congresso da sociedade, acrescentando que “a clínica continua a ser muito importante também para delinearmos a investigação com exames auxiliares de diagnóstico”.

A reunião acontece a 15 e 16 de março, no Hotel Curia Palace, em Aveiro, e conta com a partilha de experiências de neurologistas portugueses que estão atualmente a trabalhar em centros no estrangeiro.

O congresso tem também uma forte vertente formativa, destinada a internos de neurologia, e integra três simpósios focados nos mais recentes desenvolvimentos farmacêuticos e no tratamento das doenças do movimento com estimulação cerebral profunda, uma opção de tratamento que, quando aplicável, pode devolver ao doente muita qualidade de vida uma vez que reduz significativamente os sintomas motores da doença.

Doença de Parkinson, distonia, tremor, ataxia e doenças do movimento na criança são alguns dos temas que estarão em destaque no congresso, onde serão também atribuídos prémios aos melhores trabalhos submetidos.

Sobre a SPDMov

A SPDMOV é uma associação científica sem fins lucrativos criada em 2009, que tem como objetivo promover o avanço científico na área das Doenças do Movimento e contribuir para a melhoria da assistência clínica aos indivíduos que delas padecem.

A sociedade reúne profissionais das diversas áreas da saúde, incluindo Médicos (Neurologistas, Neurocirurgiões, Psiquiatras, entre outros), Enfermeiros, Psicólogos, Fisioterapeutas e investigadores das ciências básicas com especial interesse nesta área.

A SPDMov é membro afiliado da International Parkinson and Movement Disorder Society desde 2016.

Alzheimer, uma resposta Global e Integrada

Equipa NeuroSer

Com o aumento da esperança média de vida, existe uma preocupação crescente com o envelhecimento da população e com uma futura “epidemia mundial de demências”. Existem, de facto, razões para tal?
Realmente, fala-se muito na preocupação com o envelhecimento da população, ainda que esta preocupação se esfume muitas vezes nas palavras e raramente se consolide em atos de verdadeiro interesse social. A idade avançada é um período frágil da vida que carece de quase tanta atenção como aquela que é dada no início da vida, pois o envelhecimento do corpo torna-o mais vulnerável do ponto de vista biológico. Criam-se assim oportunidades para o desenvolvimento de diversas formas de patologia, nomeadamente aquela que se relaciona com a função cerebral, em que se incluem as demências. A este propósito, é necessário que cada um de nós se consciencialize de que, num futuro, mais ou menos próximo, todos temos grandes possibilidades de vir a cuidar de alguém que nos é querido e que venha a sofrer de demência, ou que alguém venha a cuidar de nós.

Alexandre Castro Caldas
Alexandre Castro Caldas

Parece existir elevado “pudor” em falar de doença de Alzheimer ou de outras demências em Portugal, existindo até algum estigma associado. Tal não levará a que se perca tempo precioso, nomeadamente para um diagnóstico precoce?
Segundo os resultados de um inquérito recente, apoiado pela Direção Geral de Saúde e pela Associação Alzheimer Portugal, a demência constitui uma das doenças mais temidas pelos portugueses, logo atrás do Cancro e do AVC. Os inquiridos referiram também que a sua perceção é de que a maioria das pessoas na comunidade considera que estas pessoas deixam de poder participar em atividades de caráter social, o que reflete que existe, efetivamente, ainda um estigma associado a esta patologia. Ainda assim, têm sido dados passos importantes no sentido de tentar divulgar e de melhor informar as pessoas sobre a patologia. Um diagnóstico precoce pode revelar-se de grande utilidade para se tentar prolongar o mais possível a independência e autonomia da pessoa e também para ajudar a família a lidar com a evolução da doença.

Perante um diagnóstico de doença de Alzheimer ou de outra demência, sabendo que à data não é possível parar a sua evolução, que soluções existem?
De um ponto de vista farmacológico, existem medicamentos que permitem ajudar a controlar alguns dos sintomas, ainda que não exista qualquer fármaco que permita reabilitar ou parar a evolução da patologia. Com efeito, os livros de textos médicos relatam com minúcia os mais ínfimos detalhes moleculares que justificam o que é observável e propõem soluções parciais, claramente insuficientes face às expectativas dos que acompanham os que sofrem de demência. De um ponto de vista não farmacológico, é importante que a pessoa se mantenha o mais possível ativa, que se evite o isolamento social, assim como que se evite uma “institucionalização precoce”. Sempre que possível, a permanência da pessoa no seu ambiente familiar é de grande relevância, não só para a própria pessoa, mas também para a família, que, com a institucionalização precoce, vê muitas vezes a sobrecarga física ser ultrapassada pela sobrecarga emocional. Neste âmbito, as soluções integradas de proximidade assumem importância cada vez maior.

Que tipo de soluções integradas de proximidade?
Importa relembrar que a demência não afeta de igual forma todas as pessoas e que, mesmo para uma única pessoa, os impactos na funcionalidade vão variando ao longo do tempo. Neste sentido, uma abordagem integrada que agregue várias valências, permitindo uma intervenção de um ponto de vista cognitivo, físico, emocional e social é útil e necessária. Já começam, a surgir entidades em Portugal, como é o caso do NeuroSer, que procuram dar uma resposta especializada e integrada orientada para pessoas com demência e as suas famílias, nomeadamente em regime de ambulatório, compreendendo as limitações, mas, sobretudo, explorando as potencialidades e promovendo o mais possível a autonomia, a autoestima e a qualidade de vida da pessoa. Nestes casos, a flexibilidade e o conhecimento da patologia são importantes para se conseguir lidar com situações naturais de recusa, assim como alterações de humor e comportamentais, sem comprometer os objetivos da intervenção, que deve ser percebida numa lógica de continuidade e não pontual ou de reabilitação clássica. Tal implica, naturalmente, recursos humanos em quantidade e com formação especializada.

Estamos a falar de que recursos humanos e de que tipo de intervenções?
Para que exista verdadeiramente uma abordagem integrada, estamos a falar do envolvimento de médicos, neuropsicólogos, fisioterapeutas, terapeutas da fala, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, auxiliares, entre outros, que devem trabalhar em conjunto e partilhar os diversos pontos de vista no estabelecimento e avaliação contínua do plano de intervenção. É necessário compreender que a abordagem clássica falha por vezes nestes casos. A título de exemplo, de que serve pedir a uma pessoa numa fase mais avançada da demência para levantar o braço dez vezes, se nisso ela não vê utilidade e interesse? A resposta esperada nestes casos pode ser de recusa e, se acompanhada por insistência, uma recusa com agressividade. Tal não implica, no entanto, desconsiderar o importante papel que as intervenções podem ter, havendo que delinear uma intervenção que, ainda que com objetivos muito concretos, se adapte à situação, aos interesses e à história de vida da pessoa.

Mais concretamente…
Mais concretamente, em função da pessoa e da fase da demência, tal poderá passar por uma intervenção mais tradicional, através da realização de sessões mais estruturadas de estimulação cognitiva, fisioterapia, terapia da fala, consoante as funcionalidades afetadas ou em risco, ou por uma intervenção mais flexível, ecológica e global que inclua a realização de atividades ocupacionais, do interesse da pessoa, planeadas e orientadas por um ou mais dos especialistas antes referidos, como uma deslocação à mercearia do bairro, a um jardim ou mesmo a um museu, a realização de uma atividade de culinária, de jardinagem, de bricolagem, uma sessão de leitura conjunta, atividades com música, como a dança, o canto ou apenas escutar. Se bem planeadas e acompanhadas, através destas atividades podem ser alcançados importantes objetivos, como promover a participação e estimular novas ideias e associações; intervir ao nível a orientação, pessoal, temporal e espacial; melhorar as funções motoras, entre as quais a força e o equilíbrio; estimular a comunicação, facilitando a interação social e familiar; e contribuir para a autonomia e o bem-estar da pessoa e da família.

Por várias vezes aqui foi referida a família. Qual o seu papel?
A sociedade gerou novos conceitos, modelos e designações, das quais se destaca a designação de cuidador, considerado nuns casos formal, noutros informal, sendo que o informal é o familiar que ao mudar de nome muitas vezes se despe dos afetos e da dificuldade dos lutos. Se não forem devidamente acompanhados e apoiados os familiares, sobretudo os que assumem o papel de cuidador informal, entram em sobrecarga física e emocional, acabando também eles por adoecer. Para além de um acompanhamento emocional, assume relevância a partilha de conhecimento e de formas de atuação. O reforço das capacidades e competências contribuirá para as famílias poderem melhor adaptar a sua forma de atuar a cada circunstância e para manter a qualidade das relações familiares.

Aparelho experimental português deteta doenças neurodegenerativas mais no início

ICNAS

O corredor de chão vermelho separa duas salas e duas realidades. Numa, há um aparelho sofisticado a trabalhar, com aspeto futurista, no meio de um espaço vazio. Dentro do aparelho, um ratinho adormecido é analisado para se obter imagens do seu interior. Este é o presente. Na outra sala está o futuro. E o futuro, no seu início, parece-se mais com um laboratório de garagem: atravancado, com fios a verem-se, com um aparelho sem o revestimento bonito criado pelo design, mas muito mais perto da ideia original.

Estamos em Coimbra, num dos pisos do Instituto de Ciências Nucleares Aplicadas à Saúde (ICNAS), a olhar para um tomógrafo construído de raiz, especializado em produzir imagens médicas para oncologia, cardiologia e neurologia, mas que também faz investigação. Um tomógrafo é um termo genérico para um aparelho que produz imagens tridimensionais do interior de corpos, a partir da soma de imagens de “fatias” desses cortes. Há vários tipos de tomógrafo. O protótipo à nossa frente utiliza moléculas com átomos radioativos que podem sinalizar objetos específicos importantes para a medicina como tumores, a beta-amiloide — uma proteína que se associa à doença de Alzheimer —, entre outros.

Miguel Castelo-Branco, diretor do ICNAS, e nosso cicerone por uma tarde, explica-nos a importância deste aparelho de tomografia por emissão de positrões (conhecido pela sigla inglesa PET). “É novo porque tem uma resolução superior às tecnologias que estão no mercado”, diz ao PÚBLICO. “Tem uma resolução de cerca de 0,4 milímetros. No mercado andamos à volta de um milímetro.”

A resolução de um aparelho representa a sua capacidade em distinguir dois pontos. Um tomógrafo capaz de criar imagens com um milímetro de resolução consegue distinguir pormenores maiores do que um milímetro, um tumor mais pequeno do que um milímetro escapa às máquinas comuns. “Se não tivermos uma tecnologia com resolução superior, não identificamos a doença”, explica o investigador. “Este aparelho permite identificar o início das doenças”, refere, explicando que esta capacidade é especialmente importante para a deteção das doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer ou a doença de Parkinson.

Estas duas doenças têm origem em alterações no cérebro, um órgão que conta com estruturas muito pequenas. Para distinguir estas estruturas é necessário um tomógrafo com detetores de imagens mais poderosos como o que foi criado nesta sala, o que só foi possível graças a uma parceria com o físico Paulo Fonte, professor na Universidade de Coimbra e investigador no Laboratório de Instrumentação e Física Experimental de Partículas de Coimbra (LIP).

Para já, este tomógrafo ainda só pode ser usado em roedores, para investigação. Não tem a dimensão nem está preparado para o uso em humanos. Mas é uma demonstração da capacidade inovadora do ICNAS. “Temos psicólogos, engenheiros, médicos, farmacêuticos, físicos”, diz Miguel Castelo-Branco. “Reunimos as disciplinas todas e fazemos investigação translacional.” Ou seja, utilizam as descobertas feitas na investigação básica para resolver problemas de medicina, neste caso inventando um novo tomógrafo.

O aparelho resulta do trabalho dos físicos do LIP que investigavam na área dos detetores há mais de uma década, mas também do saber da matemática e do conhecimento aplicado da medicina. Para construir o tomógrafo, foi necessário “a tecnologia dos detetores, algoritmos de reconstrução de imagem e algoritmos de processamento de imagem”, enumera o diretor. Um exemplo é um algoritmo criado pela equipa, usado quando o tomógrafo produz imagens de ratinhos para a investigação da doença de Parkinson, onde os neurónios que produzem a dopamina, uma substância importante para o cérebro, vão morrendo: “Temos um matemático que quantificou a dopamina que está a ser sintetizada.”

O próximo passo para este projeto é redimensionar o protótipo para humanos só para imagens de cérebro. Segundo Miguel Castelo-Branco, o ICNAS e o LIP candidataram-se neste Outono a financiamento europeu pelo programa da Comissão Europeia Future & Emerging Technologies (qualquer coisa como Tecnologias Emergentes e de Fronteira), dedicado a projetos novos na área da ciência e tecnologia com um impacto potencial na sociedade. “O desafio é só uma questão de escala”, diz Miguel Castelo-Branco, adiantando que todos os problemas técnicos já ficaram resolvidos quando se construiu a versão para animais.

Se ganharem o financiamento, estarão mais próximos de ter um aparelho que pode ir para o mercado. Um tomógrafo deste tipo custa a um hospital entre 600 mil e um milhão de euros, diz o investigador. “Quem transferir esta tecnologia para o mercado vai ganhar dinheiro”, explica. Isso é uma hipótese para a Universidade de Coimbra, que graças ao ICNAS já poupou a Portugal centenas de milhares de euros nos quatro radio-fármacos que lançou para o mercado desde 2012.

O coração do edifício

A história dos radio-fármacos produzidos pelo instituto tem sido falada desde então, mas continua a evoluir. E tem como personagem principal o ciclotrão, a máquina incontornável e que é o “coração do edifício”, segundo Francisco Alves, o físico responsável por este equipamento. O ciclotrão — um aparelho arredondado e volumoso — acelera protões que são usados para produzir átomos radioativos como o flúor 18.

Esta é a primeira fase da produção dos radio-fármacos. A segunda fase é ligar átomos radioativos a moléculas. O flúor 18 é quimicamente ligado à fluorodesoxiglucose, resultando no fluorodesoxiglucose-18F, uma das quatro moléculas comercializadas. Este radio-fármaco é muito usado nos exames de PET para detetar massas tumorais no corpo das pessoas.

A fluorodesoxiglucose liga-se a células que consomem muito açúcar, uma característica das células tumorais que têm um metabolismo acelerado. E o flúor 18 brilha nos exames PET (mais precisamente, os átomos radioativos emitem positrões, antieletrões que são detetados pelos tomógrafos). Por isso, se um exame revela uma massa brilhante anómala em algum órgão, isso será indicativo de um tumor.

Todos os dias, cerca de 50 pessoas fazem este exame. Durante a noite, o ciclotrão produz flúor 18. Depois, um robô faz de técnico laboratorial e une o átomo à fluorodesoxiglucose, numa câmara com ar completamente puro. Às 6h da manhã, o material está pronto para ir para vários hospitais do país (há uma empresa multinacional que tem um ciclotrão no Porto e também produz a molécula para o mercado português). Às 8h chega a Lisboa e pode ser administrado. Como qualquer material radioativo, a radiação perde-se. No caso do flúor 18, a cada duas horas metade dos átomos perdem a radiação.

Por isso, para o exame ser eficaz, um paciente em Lisboa tem de receber o dobro da dose às 8h do que um em Coimbra, se fizer o exame às 6h. É matemática simples, mas a matemática paga-se. Antes de 2012, Portugal importava esta substância de Espanha, o que fazia com que o material viesse de muito mais longe. Por ano, o país gastava cinco milhões de euros. “Há uma poupança muito significativa por haver um produto nacional”, diz Antero Abrunhosa, responsável pela parte da química na produção dos radio-fármacos, e que estima que os hospitais paguem hoje menos de metade por aquela substância do que antes de 2012.

Além dos quatro radio-fármacos comercializados, o ICNAS produz outros 14 radio-fármacos para consumo interno nos exames médicos e em investigação. “O ciclotrão trabalha oito horas por dia. Esta noite trabalhou seis horas e durante o dia quatro vezes meia hora”, diz Francisco Alves, na visita ao aparelho, instalado numa sala que mais parece uma caixa-forte. Quando a porta, de dois metros de grossura, é fechada, o aparelho fica rodeado por dois metros de betão. “O processo para fazer substâncias radioativas liberta neutrões, são muito penetrantes e tão perigosos como o nosso feixe”, avisa.

Ao mesmo tempo que controla a máquina, Francisco Alves também se dedica à investigação da produção de átomos radioativos. Foi assim que a equipa obteve a última patente, em Outubro, depois de desenvolver uma forma dez vezes mais barata de produzir gálio 68. Este elemento radiativo liga-se a uma molécula chamada “dotanoc”, usada para detetar tumores neuro-endócrinos.

Este é o presente. Mas a partir de 2016 o ICNAS vai começar a poder exportar para Espanha outro rádio- -fármaco, invertendo o cenário comercial de há uns anos. Além disso, o laboratório está a desenvolver os primeiros dois radio-fármacos que podem ser aplicados primeiro na deteção de tumores e depois usados na sua terapia.

É o caso do antigénio membranar específico da próstata (PSMA, sigla em inglês). Unida ao gálio 68, esta molécula servirá para detetar tumores na próstata com o PET, tal como acontece com o fluorodesoxiglucose-18F. Os investigadores estão à espera do Infarmed para aprovar o radio-fármaco. Mas se o PSMA for ligado ao elemento lutécio, que emite eletrões, ajudará a destruir as células cancerosas. “A molécula leva a radioatividade até ao tumor”, diz Antero Abrunhosa, explicando que não destrói os tecidos saudáveis ao redor do tumor, como faz a radioterapia que usa feixes de radiação. Ficamos à espera do futuro.

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